昨日，与本版高手Alzheimer兄私下讨论了两个现实中的病例，病例均为Alzheimer兄提供。下面为与Alzheimer兄的交流记录，未得Alzheimer兄允许，请见谅。若有疑问，相信Alzheimer兄上来后肯定能解答。1. 头痛入院（时间忘了，是急性起病）32岁男性，头痛入院，既往风心房顫病史，服用华法林。颈强直头颅CT及MRI平扫无异常腰穿全程血性DSA：颅内血管无异常诊断？2. TIA发作，表现有偏身无力，言语不清共发作两次，每次发作3~5分钟，刻板的、短暂的发作。经典的TIA表现DSA：双颈内动脉、大脑中动脉均无异常原因？1、头痛性质、入院及影像学检查时间？颈强有无？可能的情况：（1）检查时间距发病时间长，CT及MR无显示，病因非动脉瘤性蛛血（2）检查时间距发病时间长，CT及MR无显示，DSA阴性的动脉瘤性蛛血如瘤颈痉挛等（3）脊髓型SAH（4）华法令副作用，昨夜班遇一例，也是心瓣膜病手术后，华法令。头痛、呕吐、颈强，CT阴性，拟腰穿，PT、APTT延长至正常十倍以上，未做，还给急诊内科了，病因暂不明确。（5）低颅压2、TIA的病因还有栓塞性的吧。１.有颈强直，CT时间不清，Alzheimer兄会来回答。不过我当时是直捣黄龙问了Alzheimer兄几个问题，虽然不一定就是该诊断。２.有正确答案，不是栓塞。只是想说明二手病例的缺点和对症状学的细致了解呼唤Alzheimer兄1第一例wxzzh斑竹考虑全面 应是华法令副作用 急用维生素K救治/或冷沉淀物2 第二例病因还应除外椎动脉病变,血管痉挛等病例1诊断SAH应该是没有问题的，头CT（—）的原因有两大原因，一是出血量少，二是出血时间距离检查CT时间长。因为患者没有明显的截瘫及感觉平面，可以不考虑脊髓型SAH。难点在于SAH的病因是什么？1）猛看之下，把病因归罪于华法林很容易接受，但是我感觉疑惑的是，在SAH发生后，还进行了腰穿和DSA等有创性的检查，就不怕穿刺部位出血吗？看来，华法林的指标并没有严重超标，也没有皮肤发青的临床表现，所以可以排除华法令副作用。2）外伤性SAH，头CT无脑挫伤的表现，应该可以轻易排除。3）感染性SAH，有时临床上面遇见一些颅内感染性病变也可以引起SAH，但是MRI对感染性病变敏感比较高，多多少少会有提示。4）动脉瘤性SAH，虽然DSA阴性，还是不能够排除动脉瘤，少量的SAH特别要警惕动脉瘤瘤壁渗血所致。5）烟雾病，脑血管畸形等SAH，因为DSA阴性，容易排除。综合以上，考虑自发性SAH，动脉瘤可能性大？（鉴于动脉瘤再出血的危险性）建议：复查DSA或者做CTA第一例有没有经颅多普勒超声?第二例:从临床表现上看恐怕要怀疑抽风了.病例１１ 此病人为急性起病，头痛为临床表现，查体是仅有颈强直．２ 既往房颤，服用华法林（华法林的服用剂量不清）３ 头颅ＣＴ ＭＲＩ未见异常，腰穿血性脑脊液，ＤＳＡ未见血管异常． 诊断：蛛网膜下腔出血 要查明原因 建议查凝血功能，因为患者正在服用华法林 鉴别诊断 颅内感染 脑实质出血病例1：诊断蛛网膜下腔出血肯定是没问题，至于CT（-），外伤性蛛网膜下腔出血2小时即可转阴的，病因考虑还是和华法林有关系的，不知道华法林的用量怎么样（小弟新手，希望以后各位大哥多多指点）wxzzh wrote:1、头痛性质、入院及影像学检查时间？颈强有无？可能的情况：（1）检查时间距发病时间长，CT及MR无显示，病因非动脉瘤性蛛血（2）检查时间距发病时间长，CT及MR无显示，DSA阴性的动脉瘤性蛛血如瘤颈痉挛等（3）脊髓型SAH（4）华法令副作用，昨夜班遇一例，也是心瓣膜病手术后，华法令。头痛、呕吐、颈强，CT阴性，拟腰穿，PT、APTT延长至正常十倍以上，未做，还给急诊内科了，病因暂不明确。（5）低颅压2、TIA的病因还有栓塞性的吧。１.有颈强直，CT时间不清，Alzheimer兄会来回答。不过我当时是直捣黄龙问了Alzheimer兄几个问题，虽然不一定就是该诊断。２.有正确答案，不是栓塞。只是想说明二手病例的缺点和对症状学的细致了解呼唤Alzheimer兄准备向Alzheimer兄学习贴图的技巧私下和Alzheimer兄交流１SAH的病因有待进一步明确，也曾经遇到过3次SAH患者，2次CTA,2次DSA（－），凝血功能正常，随访预后良好，困惑。动态的lv图像是正常的。2 诊断清楚，涉及stroke＆mimic stroke的鉴别诊断＆症状学的定位鉴别诊断，症状细节＆详细的血管学检查重要，再次强调了中风诊断的直接证据而不是排除性的，在非创伤性检查能力不强的医院，“过度”的检查并不过分。wxzzh wrote:（4）华法令副作用，昨夜班遇一例，也是心瓣膜病手术后，华法令。头痛、呕吐、颈强，CT阴性，拟腰穿，PT、APTT延长至正常十倍以上，未做，还给急诊内科了，病因暂不明确。经停华法令、输血等处理，PT、APTT恢复正常，今腰穿证实为SAH，患者经济条件不好，要不要行DSA检查，为难中。drzhenghb wrote:1 SAH的病因有待进一步明确，也曾经遇到过3次SAH患者，2次CTA,2次DSA（－），凝血功能正常，随访预后良好，困惑。动态的lv图像是正常的。2 诊断清楚，涉及stroke＆mimic stroke的鉴别诊断＆症状学的定位鉴别诊断，症状细节＆详细的血管学检查重要，再次强调了中风诊断的直接证据而不是排除性的，在非创伤性检查能力不强的医院，“过度”的检查并不过分。非常感谢郑版的点评。对于case1准备几天后复查腰穿及DSA，看看有没有新的发现。case 2 的临床是比较迷惑。从TIA发作的表现似乎定位在左侧大脑中动脉供血区（偏侧肢体力弱、语言不清），但DSA没有发现相应的血管病变（回头再把图像传上来）。goldmorning wrote:病例2的特点是有经典的TIA表现，但是DSA上面没有什么收获。分析一下可能原因：1）病史中DSA报告双颈内动脉、大脑中动脉均无异常，却没有说后组动脉的情况，但是可以排除后循环性TIA，因为后组动脉缺血最常见的症状是眩晕，与前组循环不同，椎动脉和基底动脉不是典型的栓子栓塞部位，当有栓子脱落时，栓塞部位通常在尖部或者大脑后动脉。应该表现为尖部或者大脑后动脉综合症。。。。。。。综合以上：考虑为小的深穿支动脉狭窄所致腔隙性TIA深穿支病变的腔隙性TIA不能解释言语障碍。后循环缺血未必就一定表现为眩晕。回头把造影图像发上来，大家一目了然。第一例，有颈部按摩史，华法令使用史，考虑和大家一样，为华法令抗凝和外伤共同引起的出血。第二例，“言语不清”如果不是失语的意思的话，要考虑capsular warning syndrome。capsular warning syndrome,请讲解。Neurology. 1993 May;43(5):957-62. Links Comment in: Neurology. 1994 Jan;44(1):195-6. The capsular warning syndrome: pathogenesis and clinical features.Donnan GA, O'Malley HM, Quang L, Hurley S, Bladin PF. Department of Neurology, Austin Hospital, Melbourne, Australia.Transient ischemic attacks (TIAs) are not homogeneous and may consist of subsets with mechanisms as varied as their stroke counterparts. We describe a form of TIA in 50 patients where crescendo episodes of ischemia were restricted to the region of the internal capsule, usually causing symptoms affecting face, arm, and leg. These patients composed 4.5% of a consecutive series of patients admitted with TIAs over a 15-year period and 33% of all TIAs classified as subcortical. We believe that the ischemia was most often due to hemodynamic phenomena in diseases, single, small penetrating vessels. When cerebral infarction developed, it was usually lacunar and involved a single penetrating vessel, although occasionally striatocapsular or anterior choroidal artery territory infarction occurred. There was no evidence of artery-to-artery or heart-to-artery embolism. Resistance to various forms of therapy, including hemodiluting, anticoagulant, and thrombolytic agents, was common. Because of dramatic and easily recognizable clinical presentation, apparent specific pathophysiologic mechanism, and the development of early capsular stroke in a high proportion of cases (42%), we have termed this the "capsular warning syndrome."以capsular warning syndrome检索到的文献多是五年前的。以capsular warning syndrome检索PUB5年内发表的文献仅仅3篇1 Fahey CD, Alberts MJ, Bernstein RA. Related Articles, Links Oral clopidogrel load in aspirin-resistant capsular warning syndrome.Neurocrit Care. 2005;2(2):183-4. PMID: 16159063 [PubMed - indexed for MEDLINE] 2: Staaf G, Geijer B, Lindgren A, Norrving B. Related Articles, Links Diffusion-weighted MRI findings in patients with capsular warning syndrome.Cerebrovasc Dis. 2004;17(1):1-8. Epub 2003 Oct 3. PMID: 14530631 [PubMed - indexed for MEDLINE] 3: Lalive PH, Mayor I, Sztajzel R. Related Articles, Links The role of blood pressure in lacunar strokes preceded by TIAs.Cerebrovasc Dis. 2003;16(1):88-90. PMID: 12766368 [PubMed - indexed for MEDLINE] 近2年无以capsular warning syndrome检索SCHOLAR GOOGLE 2年内约有44项符合查询结果看来capsular warning syndrome的概念有些过时，现在认为狭窄后血液动力学改变容易引起短时、频发、刻板TIA（stereotypic TIAs ），认为是血流动力学低灌注的TIA亚型。可能是人们还没有认识到其本质是的一个过渡概念。内囊警示综合征(CWS)系Donnan于1987年命名的内囊部位反复缺血所致的临床综合征，实系短暂性脑缺血发作的一个临床亚型。CWS具有以下特点：(1)系皮层下内囊部位 缺血所致；(2)不伴有皮层症状如视觉忽略、失语或失用等；(3)临床特征表现为一侧面部、上肢和(或)下肢，或者上肢和下肢的发作性的麻木、偏瘫等；(4)临床症状在短期内频繁发生，且在短期内缓解；(5)反复发作后，多数患者于头CT内囊部位可发现与临床症状相一致的梗塞灶。因内囊部位频繁的缺血发作高度预示内囊中风的可能，因而作者称之“内囊警示综合征”。 CWS具有短时间内频繁发作的特征。Donnan报道的50例患者中，脑缺血发作持续时间从2分钟至4小时不等，平均约6.1分钟。其中1例患者在3小时内发作5次，1例患者在4天之内发作13次。CWS临床特征以运动性发作为主，Donnan报道的50例患者中，纯运动性发作22例，纯感觉性发作2例，感觉运动性发作25例，构音障碍为主者1例。42%患者经反复的缺血性发作导致内囊部case1除了各位讨论的病因之外，医源性的因素也要列为初次分析的排除名单。在进行LP的时候，由于误穿也会导致假性血性脑脊液，使用华法令会另误穿导致的出血更为明显。case2引入本例的初衷主要是讨论对症状的鉴别思路。典型的TIA除了考虑半球的异常以及上面提到的内囊先兆综合征（capsular warning syndrome），还应当扩展一下少见病，如偏瘫性偏头痛和基底动脉性偏头痛。这两种特殊类型的偏头痛都极为罕见，前者多见于青年患者，表现为反复发作的偏瘫，但是少有言语障碍；后者可以出现言语障碍，但是并不一定表现出典型的偏瘫症状，而更多的是合并其他的基地动脉受累症状如共济失调等。另外drzhenghb版主提出“再次强调了中风诊断的直接证据而不是排除性的，在非创伤性检查能力不强的医院，“过度”的检查并不过分。”本人认为虽然初步的非创检查不一定能够获取中风的直接证据，但是在排除禁忌之后，也可以进入中风的临床干预程序。drzhenghb wrote:以capsular warning syndrome检索到的文献多是五年前的。以capsular warning syndrome检索PUB5年内发表的文献仅仅3篇1 Fahey CD, Alberts MJ, Bernstein RA. Related Articles, Links Oral clopidogrel load in aspirin-resistant capsular warning syndrome.Neurocrit Care. 2005;2(2):183-4. PMID: 16159063 [PubMed - indexed for MEDLINE] 2: Staaf G, Geijer B, Lindgren A, Norrving B. Related Articles, Links Diffusion-weighted MRI findings in patients with capsular warning syndrome.Cerebrovasc Dis. 2004;17(1):1-8. Epub 2003 Oct 3. PMID: 14530631 [PubMed - indexed for MEDLINE] 3: Lalive PH, Mayor I, Sztajzel R. Related Articles, Links The role of blood pressure in lacunar strokes preceded by TIAs.Cerebrovasc Dis. 2003;16(1):88-90. PMID: 12766368 [PubMed - indexed for MEDLINE] 近2年无以capsular warning syndrome检索SCHOLAR GOOGLE 2年内约有44项符合查询结果看来capsular warning syndrome的概念有些过时，现在认为狭窄后血液动力学改变容易引起短时、频发、刻板TIA（stereotypic TIAs ），认为是血流动力学低灌注的TIA亚型。可能是人们还没有认识到其本质是的一个过渡概念。内囊警示综合征(CWS)系Donnan于1987年命名的内囊部位反复缺血所致的临床综合征，实系短暂性脑缺血发作的一个临床亚型。CWS具有以下特点：(1)系皮层下内囊部位 缺血所致；(2)不伴有皮层症状如视觉忽略、失语或失用等；(3)临床特征表现为一侧面部、上肢和(或)下肢，或者上肢和下肢的发作性的麻木、偏瘫等；(4)临床症状在短期内频繁发生，且在短期内缓解；(5)反复发作后，多数患者于头CT内囊部位可发现与临床症状相一致的梗塞灶。因内囊部位频繁的缺血发作高度预示内囊中风的可能，因而作者称之“内囊警示综合征”。 CWS具有短时间内频繁发作的特征。Donnan报道的50例患者中，脑缺血发作持续时间从2分钟至4小时不等，平均约6.1分钟。其中1例患者在3小时内发作5次，1例患者在4天之内发作13次。CWS临床特征以运动性发作为主，Donnan报道的50例患者中，纯运动性发作22例，纯感觉性发作2例，感觉运动性发作25例，构音障碍为主者1例。42%患者经反复的缺血性发作导致内囊部同意，说白了，就是没有发现大血管狭窄损害和心脏原因的TIA，而最后梗死灶都是腔梗。这一综合征不仅仅可以发生在内囊，桥脑等后循环也可以。其机制还有peri-infarct depolarizations affecting adjacent motor pathways的猜测。总之，也是机制不明的综合征概念。现实中此两例的情况是case2，椎动脉系狭窄，再询问言语不清的情况是说话“一串串的”“听不清”或许没有头晕等后循环的典型症状，故诱使临床医生考虑前循环的问题。无语句短，语量少等失语的表现，故“言语不清”在二手病例三手病例中会更加走样。即使临床经治医生，也忽略了这点。具体责任病灶本人未见原影像学也不知最终诊断，还要请Alzheimer兄来解决。case1，和Alzheimer兄私聊时，我追问有无棘突压痛，答：有按摩史。再问，为何按摩，不详。其颈部不适是局部血管畸形缺血、供血不足造成，还是其它原因如颈椎病造成抑或是无原因按摩就不得而知了。服用华法令，颈强直，腰穿血性，蛛网膜下腔出血似乎诊断成立。原因个人仍顷向于局部血管畸形＋华法令＋外伤？。请Alzheimer兄有时间就上传图吧，多谢最终的诊断还望Alzheimer兄随访提供。谢就是SAH冷月寒霜 wrote:现实中此两例的情况是case2，椎动脉系狭窄，再询问言语不清的情况是说话“一串串的”“听不清”或许没有头晕等后循环的典型症状，故诱使临床医生考虑前循环的问题。无语句短，语量少等失语的表现，故“言语不清”在二手病例三手病例中会更加走样。即使临床经治医生，也忽略了这点。具体责任病灶本人未见原影像学也不知最终诊断，还要请Alzheimer兄来解决。case1，和Alzheimer兄私聊时，我追问有无棘突压痛，答：有按摩史。再问，为何按摩，不详。其颈部不适是局部血管畸形缺血、供血不足造成，还是其它原因如颈椎病造成抑或是无原因按摩就不得而知了。服用华法令，颈强直，腰穿血性，蛛网膜下腔出血似乎诊断成立。原因个人仍顷向于局部血管畸形＋华法令＋外伤？。请Alzheimer兄有时间就上传图吧，多谢最终的诊断还望Alzheimer兄随访提供。谢晕，是故意把DSA部分结果隐藏起来让大家讨论吗？建议以后最好不要采用这种形式。向老大承认错误俺错咧，以后还是让经治医师发出帖子，不过要不这样，潜水的高手也不被逼出来goldmorning wrote:病例2的DSA给的并不全面。看了这个DSA，初想诊断是很明确了，但是回头想一想，这个病人的缺血区还是有疑惑的地方？特别想强调的是血流动力学上面有没有大的改变。如此典型的后循环血管的狭窄却没有相应的典型的后循环的临床表现，有值得去回味的地方了？要明确后交通的开放情况，后循环的缺血可以通过后交通从前循环“盗血”，引起前循环相对供血不足，会引起“斑块在后，缺血在前”的有趣的改变，必要时做个脑实质造影，更能够判断优势半球有没有相对的供血不足。PCA 由后交通供血，DWI示脑桥缺血，加上血管形态证据，诊断后循环TIA没有疑义。风起的时候 wrote:晕，是故意把DSA部分结果隐藏起来让大家讨论吗？建议以后最好不要采用这种形式。应该说明一下，主要因为图片在科室未能及时发上来，请风版见谅。另外，我们也是在造影后才反复询问病史，最后确定临床表现符合后循环缺血。私下和冷版交流觉得有一些意思，如果没有DSA的结果，临床不一定总能准确定位，没想到他把病例发上来了。
